慢性疼痛、神経障害性疼痛に対する治療法

近年になって腰痛や坐骨神経痛などの従来の治療法で効果なかった症状に対して使える薬が増えてきました。

今までＮＳＡＩＤＳ（消炎鎮痛剤）に頼るしかなかった治療法が、いろいろな選択肢を持てるようになっています。

ここでは神経障害性疼痛、慢性腰痛症に対して使用している薬を紹介します。

 

ＮＮＴ

有効な人を出すのに何人の投与を必要とするかの指標です。

	三環系抗うつ薬 （トリプタノールなど）	ガバペン リリカ	オピオイド
中枢性疼痛	４．０	７．１	-
帯状疱疹後神経痛	２．８	４．６	２．６
有痛性多発 ニューロパシー	２．１	３．９	２．６
末梢神経損傷	２．５	-	３．０

 

 

トリプタノ－ル

副作用が心配な方は10mgや25mgから開始しましょう。
 トリプタノール10mgで開始、25～75mgへ漸増が最も標準的（NNT=3程度）の鎮痛補助薬ですが、全身状態が不良/高齢者では、せん妄、眠気、便秘などの抗コリン性副作用を生じることが多くなります

1-2週間の間隔を上げて少量ずつ（10～25mg程度）増やしていきます。
効果を感じればその量で維持しますが、効果不十分であれば少しずつ増やしていきます。

三環系は副作用が多く、特に高容量になると危険な副作用の可能性も多くなってきます。
75mg以上は慎重に増やしていき、外来ではせいぜい150mg程度が限度です。

三環系の中でも、セロトニンとノルアドレナリンをバランスよく増やすトリプタノールは
落ち込み、不安、意欲低下、無気力など、うつ症状が多岐に渡っている場合に
向いていると考えられます。

 

用法

通常１０ミリより開始して徐々に増量する。

最高１５０ミリを超えない

三環系や四環系抗うつ薬では、セロトニンとノルアドレナリン以外の作用が副作用↑となる。

1. 抗コリン作用----口渇、便秘、目のかすみ、排尿困難など。
2. アドレナリンα1受容体遮断作用----起立性低血圧（たちくらみ）−ふらつき、めまい、転倒の原因になる。
3. 抗ヒスタミン作用による眠気については、これを逆手にとって（抗ヒスタミン作用の強い抗うつ薬を就寝前投与することによって）、不眠を改善するのに利用することもある。

弱オピオイド

トラマール、トラムセット

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リリカ、抗痙攣薬、ガバペン、テグレト－ル

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SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬）

サインバルタ20～60mgが化学療法による神経障害性疼痛に対して有効なことがRCTで確認されています。効果が出るまで３週間ぐらいかかります。
対象となった症状は、痛みを伴った「しびれ痛さ」であり、「痛くはないがジンジンしているのが（感覚がわからなくて）困る」や、「痛みやジンジンはないが、動かしにくくてボタンを入れるとか細かいことがしにくいので困る」といった症状を調べたものではありません。
副作用で吐き気

 

 　国内臨床試験では副作用（臨床検査値異常を含む）が50.9％に認められている。主な副作用は傾眠（20.1％）、悪心（10.2％）などであり、重大な副作用としてセロトニン症候群、悪性症候群、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）、痙攣、幻覚、肝機能障害、肝炎、黄疸、皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群）、アナフィラキシー反応、高血圧クリーゼ、尿閉が報告されている。

　今回適応が追加されたデュロキセチンは、自殺念慮、自殺企図、敵意、攻撃性などの精神神経系の重篤な副作用リスクが懸念されている。

　そのためデュロキセチンの慢性腰痛症への適応追加にあたり、厚生労働省は適正使用への留意を求める通知を出した。具体的には、本薬を投与する際は（1）最新の診断基準に基づき慢性腰痛症と診断した患者に限定して投与すること、（2）精神神経系の副作用発現リスクを考慮し投与の適否を慎重に判断すること

 

 

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抗不整脈薬

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 ノイロトロピン

回答：”痛みを抑える神経”の働きを強化する薬

　『ノイロトロピン（一般名：ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液）』は、痛みを抑える神経（下行性疼痛抑制系）の働きを強化することで、痛みを和らげる薬です。

　外傷や炎症といった「通常の痛み」から、『ロキソニン（一般名：ロキソプロフェン）』など一般的な痛み止めでは効きにくい「神経の痛み」にまで、幅広い痛みに効果があります。
　「下行性疼痛抑制系」とは、脳幹から脊髄に向かって下行する「抑制性ニューロン」のことです。

　通常、何らかの傷害（ケガや炎症）が起こると、その情報はC線維やAδ繊維などの「一次ニューロン」によって脊髄に伝わります。
　次に、その情報は脊髄から「二次ニューロン」によって「脳」に伝わり、「脳」が”痛み”として感知します。
　このとき、「一次ニューロン」から「二次ニューロン」への情報伝達を弱める作用を持つのが、「下行性疼痛抑制系」です。

　『ノイロトロピン』は、この「下行性疼痛抑制系」の神経の働きを高め、「脳」が感知する”痛み”の信号を減らすことで、鎮痛効果を発揮します1)。

　ケガや炎症による「侵害受容性疼痛」にも効果がありますが、特に、痛覚が過敏になっていたり、神経の損傷が原因となる「神経障害性疼痛（神経の痛み）」にも効果が高い薬です。
ノイロトロピン錠　
　椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などの場合、「普通の痛み」と併せて、痺れや冷感といった「神経の痛み」が混じっているケースがあります。『ロキソニン』や『ボルタレン』などのNSAIDsは、飲み薬でも貼り薬でも、この「神経の痛み」に効果が期待できません。

　そのため、整形外科領域で長く続く痛みに対しては、「通常の痛み」と「神経の痛み」の両方に効果がある『ノイロトロピン』が非常に適しています。

 

　『ロキソニン』や『ボルタレン』などのNSAIDsは胃を荒らしやすく、長期間使い続けていると胃潰瘍などを起こす恐れがあります。
　『リリカ』や『サインバルタ』といった神経の痛みに効く薬は、副作用で眠気が出やすいなど、飲み続けられないケースが少なくありません。
特に、腰痛などで整形外科にかかる人は、薬を長く使う傾向があります。そういった場合には、目立った副作用の少ない『ノイロトロピン』は、非常に有効な選択肢になります。
　

筋弛緩薬